Patienteneinwilligungserklärung zur Foto- und Videodokumentation auf verschiedenen Medienkanälen
Die Aufbereitung der Behandlungen durch Bildmaterialien sowie deren Veröffentlichung ist für die Aufklärung der Patienten sowie zur Fortentwicklung der Behandlungsmethoden unerlässlich.
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass Fotos/Videos meiner Behandlung und/ oder Operationsergebnisse angefertigt und aufbewahrt werden und dass diese fotografische Dokumentation für die Präsentation in Beratungsgesprächen, zur Veröffentlichung in sämtlichen Medien (in print- und digitaler Form, Datenbanken, Internet, Fernsehen, etc.) sowie zu wissenschaftlichen Zwecken von Frau Dr. Julia Berkei sowie ihren Mitarbeitern verwendet werden. Dies umfasst auch die Verwendung zur Werbung für ihre Behandlung sowie für derartige Veröffentlichungen. Die Bildmaterialien dürfen bearbeitet und geändert werden, soweit das Abbild dadurch nicht entstellt ist.
Ich bin darüber informiert worden, dass:
Das Bildmaterial kann mit Angaben über das Krankheitsbild sowie über die Behandlungsmethoden etc. verbunden werden. Die Bilddaten bleiben anonymisiert (ohne Namen und Geburtsdatum) und lassen keinen Rückschluss auf die Person zu. Die Verwendung der Bildmaterialien ist unbefristet. Damit bin ich einverstanden.
Hiermit erkläre ich mich bereit, bei der Produktion unter Verzicht auf eine Vergütung mitzuwirken. Ich räume Dr. Berkei exklusiv und ohne zeitliche, räumliche und inhaltliche Begrenzung das Recht ein, sämtliche von mir im Rahmen des vorgenannten Projektes angefertigten Bild- und Tonaufnahmen in den oben genannten Medien zu nutzen.
Die Einräumung der vorgenannten Rechte erfolgt unter der Voraussetzung, dass die Verwendung der erwähnten Materialien nicht sinnentstellend ist. Ich wurde über das Vorhaben sowie den Umfang des geplanten Verwendungszwecks der fotografischen Dokumentation meiner Behandlung aufgeklärt.
