OP-CHECKLISTE (funkt. Rhinoplastik)
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Name:
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Vorname:
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Geburtsname:
Geburtsdatum:
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Adresse:
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Hausarzt:
Facharzt:
Ästhetische Indikation
Medizinische Indikation
beratender Arzt:
beratende Mitarbeiterin:
Raucher
Ex-Raucher
Benötigte Befunde:
HNO-Untersuchung mit Allergie-Testung
HNO Rhinomanometrie
CT Nase + NNH + Befundung
Sichtfeldmessung, Visusbestimmung (Ophthalmologie)
Hautscreening (Dermatologie)
Sonographie Brust (Gynäkologie, Radiologie)
Sonographie vordere Abdominalwand
Hormonstatus (Hausarzt)
Röntgen Handskelett
Vorerkrankungen:
Keine
aHT, KHK
Schilddrüsenfunktionsstörung
Diabetes Mellitus
Leberfunktionsstörung
Nierenfunktionsstörung
Blutungsneigung
Thromboseneigung / Z.n. TVT
Sonstige:
Allergien:
Keine
Penicillin
Novaminsulfon (Metamizol)
Ibuprofen (NSAR)
Wespe
Soja
Latex
Sonstige:
Hausmedikation:
Keine
Blutdrucksenker
Metformin
Insulin
Blutverdünner (ASS, Marcumar, Eliquis, …)
Immunsuppressiva (MTX, Cortison, Tacrolimus, …)
Sonstige:
HNO-Anamnese:
Allergie:
Pollen
Gras
Hausstaub
Milben
Chronische Rhinitis
Chronische Rhinorrhoe
Pat. schnarcht nachts
Chronische Nasenebenhöhlen Entzündungen
Chron. Nasenspray-Abusus seit
Jahren
Lippen-Kiefer-Gaumenspalte
Lippe
Kiefer
harter Gaumen
weicher Gaumen
Z.n. geschlossener SRP
im Jahr:
Wo:
Z.n. offener SRP
im Jahr:
Wo:
Z.n. NNH Fensterung
im Jahr:
Wo:
Z.n. Septum-OP
im Jahr:
Wo:
Z.n. Nasenmuschel-OP
im Jahr:
Wo:
Z.n. Entfernung Polypen
im Jahr:
Wo:
Z.n. Trauma Nasenrücken
im Jahr:
mit Reposition
ohne Reposition
Tinnitus:
rechts
links
beidseits
seit:
Sonstige:
Diagnosen:
äußere Inspektion/Palpation
Form:
Höckerlangnase (HLN)
knöchern-knorpelige Schiefnase
n. rechts
n. links
knorpelige Schiefnase
n. rechts
n. links
Breitnase
Sattelnase
Spannungsnase
Boxy Tip
Parrot's Peak
Nasenrücken:
knöcherne Konturstufen Nasenrücken
Open Roof
Silikonsplint Nasenrücken palpabel
mobiles Fragment am Nasenrücken
×
mm
Nasenflügel:
Retraktion Nasenflügel
rechts
links
beidseits
Asymmetrie Nasenflügel
rechts
links
beidseits
Narben:
Z.n. NFR
rechts
links
beidseits
Z.n. Transcolumella-Schnitt
V
inverted V
Stufenform
massive Vernarbungen
Tip
Nasenrücken
Vernarbungen Septale Mucosa
Columella/Septum:
instabile Columella
retrahierte Columella
Septum palpatorisch stabil
Septum palpatorisch instabil
Haut:
gute Durchblutung
schlechte Durchblutung
dünne Haut
mitteldicke Haut
dicke Haut
sehr dicke Haut
endonasale Inspektion mit Spekulum
Septum:
Septumdeviation
rechts
links
s-förmig
Septumleiste
rechts
links
beidseits
Septumperforation Area
I
II
III
IV
Conchae:
Hyperplasie concha nasalis inferior
rechts
links
beidseits
Concha bullosa
rechts
links
beidseits
Kontaktseptum
rechts
links
beidseits
Empty-Nose-Syndrome
Bony Vault:
Stenose der bony vault durch zu enges knöchernes Nasenskelett
innere/äußere Nasenklappe:
Stenose innere Nasenklappe
rechts
links
beidseits
Z.n. Amputation laterale FKs
rechts
links
beidseits
Stenose äußere Nasenklappe
rechts
links
beidseits
Ansaugphänomen
rechts
links
beidseits
massiv
Cottle-Test positiv
Sonstige:
GEPLANTE EINGRIFFE:
Operateur:
Berkei
Tosun
Elzebair
Hellweg
Assistenz:
Berkei
Tosun
Elzebair
1.)
Rhino 1 (nur Tip)
Rhino 2 (Tip, Spreader Grafts, TP, keine Osteotomien)
Rhino 3 (Primäre SRP)
Rhino 4 (Komplexe SRP)
Rhino 5 (Revision ggf. Ohr)
Rhino 6 (Revision-Komplex)
€
MI
AI
Besonderheiten:
Nasenrücken:
gerade
leichter Schwung
großer Schwung
Tip:
kleiner
größer
spitzer
runder
höher
tiefer
Nasenlöcher:
kleiner
größer
Form
2.) notwendige OP-Schritte:
Endonasales Septum:
Begradigung Septumdeviation
Entfernung Septumleiste:
rechts
links
beidseits
Conchae:
Muschelkaustik:
rechts
links
beidseits
Osteotomie:
Osteotomie:
rechts
links
beidseits
statische Grafts:
Spreader grafts:
rechts
links
beidseits
Columella Strut:
von re.
von li.
Distal Septal Extention Graft:
von re.
von li.
AARG
rechts
links
Rekonstruktion:
Rekonstruktion laterale FKs
Rekonstruktion distales Septum
Turn under Flap / Stabilisierung Nasenflügel
Ohrknorpelentnahme
ggf.nötig
sicher nötig
Extrakorporale Septumrekonstruktion
Sonstiges:
Nase gerade
TP Nasenrücken
dick
dünn
Tip Rotation
De-Rotation Tip
Tip Shield
Columella Shield
Spina kürzen
BGW Resektion zwischen footplates
Hautausdünnung am Tip
Nasenflügelrandschnitt (NFR)
ggf.
links
rechts
beidseits
NNH Fensterung geplant mit Dr.
ca. 1.000 €
3.) Postoperativ:
ggf. Cortison post OP
1 Behandlung inklusive
Hyaluronsäure
1 Behandlung inklusive
CO2 Fraxal-Laser Narben
inklusive
4.) Sonstige Eingriffe
€
MI
AI
€
MI
AI
€
MI
AI
SUMME OP-HONORAR
€
KLINIK:
ambulant
Anästhesie
ITN
LOK
Dauer (hh)
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
Übernachtung (dd)
0
1
2
Klinikraum
Kein Zimmer
EZ
DZ
SUMME KLINIK-KOSTEN
€
Geplantes OP-Datum:
Aufklärungsgespräch (OPVG) am
Besonderheiten:
Kompressionswäsche:
Stirnband
Größe S
Größe M
Größe L
Größe XL
Kinn
Größe S
Größe M
Größe L
Größe XL
Sonstiges:
Utensilien:
Lasersonde
Hyaluronsäure
Lipofilling-Kanüle
Rauchabsaugung
Tumeszenzlösung
Anderes:
Lagerung:
Rückenlagerung
Bauchlagerung
Steinschnittlagerung
Seitlagerung links
Seitlagerung rechts
Umlagern intraoperativ
Erreichbarkeit Recall:
Montag
Dienstag
Mittwoch
09:00-12:00
12:00-15:00
15:00-18:00
Recall erfolgt durch:
Nachweis Folgekostenversicherung liegt vor
Simulation:
Patient hat Foto von SIM gemacht:
seitlich
vorne
Senden
