und Dr. med. Julia Berkei geschlossen. Der/Die Patient/in/gesetzlicher Vertreter erklärt den Wunsch zur Durchführung folgender
Die Kosten für die privatärztliche Behandlung setzen sich wie folgt zusammen: Behandlungshonorar entsprechend der Abweichenden Vereinbarung gemäß § 2 GOÄ:
Das Behandlungshonorar umfasst nicht die ggf. erforderlichen Anästhesieleistungen. Diese werden gesondert durch den Anästhesisten bzw. dessen Abrechnungsunternehmen berechnet. Für Übernachtungen werden zusätzliche Unterbringungskosten durch das Krankenhaus/ OP-Zentrum berechnet.
Der/Die Patient/in/gesetzlicher Vertreter wurde darüber unterrichtet, dass die Kosten der Behandlung nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen und in der Regel auch nicht von den privaten Versicherungsträgern erstattet werden. Die Kosten sind somit in vollem Umfang vom Patienten zu tragen.
Das Behandlungshonorar und ggf. die zusätzlichen stationären Unterbringungskosten sind vor der Behandlung fällig; die Zahlung ist mit EC- bzw. Kreditkarte oder in bar möglich. Bitte beachten Sie, dass bei Zahlung höherer Beträge evtl. ein Tageslimit besteht und die entsprechende Bank im Voraus über die Transaktion informiert sein sollte. Eine Ratenzahlung über Praxis Dr. Julia Berkei wird ausdrücklich ausgeschlossen. Bei bestehendem Interesse an einer Ratenzahlung bitten wir Sie, sich z.B. bei Ihrer Bank oder bei einem OP-Finanzierungsunternehmen (siehe Internet) rechtzeitig vor der OP zu erkundigen.
Das Anästhesiehonorar darf nach gesonderter Vereinbarung über eine privatärztliche Abrechnungsstelle abgerechnet werden.
Der/Die Patient/in/gesetzlicher Vertreter wurde eingehend über Möglichkeiten, Erfolgsaussichten, Risiken und Komplikationen aufgeklärt. Dies wurde anhand einer gesonderten Aufklärung und Einwilligung dokumentiert. Es wurde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass der behandelnde Arzt keine Garantie für das angestrebte kosmetische Ergebnis geben kann. Darüber hinaus wurde der Patient darüber belehrt, dass durch die Behandlung im Falle von Komplikationen Folgekosten entstehen können, die der Patient vollumfänglich zu tragen hat (z.B. Krankenhauskosten oder Kosten nachbehandelnder Ärzte). Diese Kosten können mitunter ein Mehrfaches der hier vereinbarten Kosten betragen und werden von der gesetzlichen und in der Regel auch von der privaten Krankenversicherung nicht erstattet.
Sollten Sie den geplanten Termin nicht wahrnehmen können, so bitten wir um umgehende Benachrichgtiung . Sicherlich werden Sie verstehen, dass wir bei kurzfristiger Terminabsage, weniger als sechs Wochen vor der OP, eine Stornogebühr in Höhe von 50% des Gesamtbehandlungshonorars in Rechnung stellen müssen.
Der/Die Patient/in/gesetzlicher Vertreter ist außerdem einverstanden, dass zu Dokumentationszwecken Fotos angefertigt werden dürfen.
Frankfurt am Main, den
Dr. med. Julia Berkei
Patient/in/gesetzlicher Vertreter
