Ich erkläre, dass heute mit mir über Art, Hergang, Bedeutung, mögliche Folgen, Risiken und Alternativen der vorgesehenen kosmetischen Operation bzw. Behandlung, sowie über das zu erwartende Operationsergebnis und die zu erwartenden bleibenden Narben mit der Ärztin/ dem Arzt ein umfassendes, abschließendes Aufklärungsgespräch geführt wurde. Ich habe die Aufklärung verstanden und konnte alle mich interessierenden Fragen an die Ärztin/ den Arzt stellen. Die Fragen zu meiner Krankenvorgeschichte (Anamnese) habe ich nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet.
Ich willige nach gründlicher Überlegung in den vorgesehenen kosmetischen Eingriff einschließlich der Schmerzbetäubung, sowie der erforderlichen Untersuchungen und Nebeneingriffe ein. Soweit sich während der Durchführung der vorgesehenen Maßnahme zwangsläufig Änderungen oder Erweiterungen sowie medizinische Indikationen für weitere Eingriffe ergeben sollten, bin ich auch hiermit einverstanden. Auch darüber bin ich umfassend aufgeklärt worden.
Mir ist bewusst, dass die Gewähr, das angestrebte Ergebnis der ärztlichen Bemühungen zu erreichen, vom Arzt und seinen Assistenten nicht übernommen werden kann.
Insbesondere wurde auf die Möglichkeit folgender Komplikationen hingewiesen:
Signatur Arzt
Signatur Patient / gesetzlicher Vertreter
